Epidemiologia

In epoca odierna la malaria è endemica nei paesi tropicali ed è una delle malattie infettive più diffuse al mondo. Colpisce oltre 250 milioni di individui ed è la causa di oltre un milione e mezzo di decessi all’anno. Costituisce ancora una grave minaccia per i viaggiatori che si recano, per lavoro o turismo, in zone di endemia. Per il completamento del ciclo biologico è indispensabile il serbatoio umano (ospite intermedio) di soggetti infetti e non infetti, essendo l’uomo l’unica fonte di infezione per gli anofeli, il vettore anofelico che funge anche da ospite definitivo e le occasioni di contatto tra ospite e vettore. In assenza di questi requisiti la chiusura del ciclo biologico della malaria è impossibile.

 

La temperatura ambiente è importantissima in quanto influisce sul ciclo vitale del vettore e quindi sulla distribuzione geografica e sulla periodicità di infezione e insorgenza della malattia. Nel 5-7% dei casi la malaria è causata da più di una specie di Plasmodio. Oltre il 50% dei casi di malaria nel mondo sono causati dal P. falciparum che è anche responsabile di quasi tutti i casi di decesso per malaria. È il responsabile della terzana maligna, o estivo-autunnale o terzana tropica. Il ciclo si svolge nell’insetto alla temperatura ottimale di 30°C e non si svolge sotto i 20°C. È la forma più frequente nelle regioni tropicali nelle quali il vettore è presente tutto l’anno.

 

Il 40% circa dei casi di malaria è causato dal P. vivax. È il responsabile, assieme al P. ovale, della terzana benigna. Nell’insetto il ciclo si volge alla temperatura ottimale di 25°C. È la forma più frequente nelle regioni temperate in cui il vettore è presente solo nella stagione primaverile ed estiva. La formazione di ipnozoiti in questa e nella infezione da P. ovale può essere considerato come un adattamento dei Plasmodi per la sopravvivenza in zone temperate.

 

La malaria causata da P. ovale è poco frequente. La forma di malaria è una terzana benigna, chiamata anche terzana ovale ed è simile a quella precedente.

 

Il 5% dei casi di malaria è causato da P. malariae. È responsabile della quartana che insorge in genere alla fine dell’estate. Il ciclo biologico si svolge nell’insetto a una temperatura ideale di 25°C. La forma ha un andamento benigno ma in alcuni casi l’infezione si riattiva periodicamente per più di 50 anni.

 

Sintomatologia

Dopo un periodo d’incubazione di 7-30 giorni (anche 6-12 mesi per il P. vivax e il P.ovale) compaiono freddo e brividi scuotenti che durano da 20 a 60 minuti circa (stadio freddo). Segue la febbre che può arrivare e superare i 40°C (stadio caldo). Compaiono inoltre cardiopalmo, cefalea, dolori articolari specie in regione lombare, dolori addominali diffusi, nausea, vomito, diarrea, tosse, stato stuporoso, ipotensione arteriosa. Dopo 2-8 ore compare una profusa sudorazione (stadio di sudorazione), riduzione della temperatura, astenia intensa e sonnolenza che costringe il paziente ad addormentarsi. All’esame obiettivo dell’addome si rileva una milza ingrossata con superficie liscia, consistenza molle, non dolorabile.

 

Il sintomo più caratteristico della malaria è la febbre che si presenta ogni terzo giorno nelle terzane e ogni quarto giorno nella quartana con un andamento quindi intermittente. Vengono definite intermittenti le febbri che si manifestano in modo accessuale e gli episodi sono separati tra loro da periodi di temperatura normale.

 

Laboratorio

Gli esami di laboratorio in questa fase rivelano una notevole diminuzione dell’emoglobina, dell’ematocrito, dell’aptoglobina e delle piastrine e un aumento delle LDH, di GOT, di GPT, della bilirubinemia totale e indiretta e dei reticolociti. Se vi è la complicazione dell’insufficienza renale si ha aumento della creatininemia, proteinuria ed emoglobinuria.

 

Diagnosi

La diagnosi si pone con l’esame microscopico di uno striscio di sangue periferico. In laboratori attrezzati si possono utilizzare tecniche diagnostiche alternative di grande sensibilità tipo un test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) per un antigene parassitario, oppure tecniche di ibridizzazione del DNA o ancora tecniche di amplificazione del DNA o del mRNA del parassita mediante PCR.

 

Rimane estremamente utile il criterio ex adiuvandibus anche al fine di porre diagnosi differenziale nei confronti di malattie infettive e non che hanno sintomi simili tipo la febbre tifoide, la meningite batterica e la febbre reumatica.

 

Decorso e prognosi

La forma più grave di malaria è la terzana maligna causata da P.falciparum soprattutto quando colpisce individui non immunizzati. È la forma che ha il più alto grado di mortalità in quanto solo in questa forma, chiamata anche malaria perniciosa, si verificano complicazioni letali e cioè la malaria celebrale, l’insufficienza renale, l’edema polmonare acuto e una grave anemia. Le prime tre complicazioni sono fondamentalmente legate alla malattia micro vascolare caratterizzata da adesione alle pareti delle arteriole di emazie parassitate e ostruzione delle stesse. L’ostruzione provoca un mancato scambio di glucosio e ossigeno a livello capillare, ipoglicemia, acidosi lattica. L’ostruzione interessa il 94% delle arterie cerebrali contro 13% che si verifica nelle altre forme di malaria nelle quali non c’è l’interessamento cerebrale. L’anemia è invece causata dall’invasione del 25 % dei globuli rossi e alla distruzione della maggior parte di essi.

 

Le altre forme di malaria causate da P vivax, da P.ovale e da P. malariae hanno un decorso meno grave e soprattutto una prognosi quod vitam molto più favorevole.

 

Terapia

Tutte le forme di malaria vengono trattate con clorochina per bocca alla dose di 25 mg/Kg di peso corporeo divisa in tre giorni. La clorochina somministrata per e. v. è fortemente aritmogena e pertanto deve essere data sotto diretto e costante controllo medico. La clorochina causa quasi sempre un intenso prurito.

 

Le forme clorochino resistenti vengono trattate con chinina solfato per os alla dose di 25 mg/Kg di peso da dividere in tre dosi.

 

In alternativa si usano associazioni di chinina con tetracicline o a clindamicina oppure le sole meflochina o alofantrina.

 

Prevenzione della recidiva

Per la prevenzione della recidiva dell’infezione da P. vivax e P. ovale si usa la primachina solfato alla dose di 0,5mg/Kg/ di per 14 giorni.

 

Prevenzione

La prevenzione migliore è quella che si attua con la vaccinazione antimalarica. In alternativa si può usare la cloro china per os alla dose di 8,5 mg/Kg alla settimana, oppure specie nelle forme resistenti, meflochina per os alla dose di 250mg alla settimana oppure doxiciclina per os alla dose di 100 mg/di , oppure cloro china come sopra più proguanil per os alla dose di 200/di.